Simulation Assurance santé – 7 procédures de chirurgie plastique populaires couvertes par l’assurance


Envisagez-vous une procédure de chirurgie plastique et espérez que votre compagnie d’assurance la couvrira? Si oui, il y a de bonnes et de mauvaises nouvelles.

«Il est impossible d’obtenir une intervention purement esthétique couverte par une assurance», explique le Dr Joseph Michaels, chirurgien plasticien chez Michaels Aesthetic and Reconstructive Plastic Surgery à Bethesda, MD. C’est la mauvaise nouvelle.

La bonne nouvelle est que les procédures considérées comme «médicalement nécessaires» peuvent être couvertes même si elles servent également à améliorer votre apparence physique. Par exemple, la réduction mammaire pour traiter vos maux de dos ou l’excès de peau après une perte de poids spectaculaire sont parfois couverts. Tout dépend de votre assureur et de votre plan.

La clé pour obtenir une couverture d’assurance est de faire valoir de façon convaincante pourquoi cette procédure est médicalement nécessaire et comment elle peut améliorer votre qualité de vie.

En d’autres termes, il est peu probable que votre assurance maladie couvre la chirurgie esthétique si votre objectif principal est d’améliorer votre apparence. Cependant, il existe de nombreux cas où cela peut être un bonus supplémentaire.

Qu’est-ce qui est médicalement nécessaire?

Malheureusement, il n’y a pas de réponse claire à cette question. Chaque entreprise et régime d’assurance définit différemment «médicalement nécessaire».

Cependant, les assureurs font une distinction importante entre la chirurgie reconstructive – qui comprend des procédures telles que la chirurgie de réduction mammaire et la chirurgie des paupières – et la chirurgie purement esthétique.

Votre compagnie d’assurance peut adhérer aux définitions suivantes fournies par l’American Medical Association (AMA) afin de déterminer si une procédure doit être couverte.

Chirurgie reconstructrice: La chirurgie reconstructive fait référence à la chirurgie effectuée sur des structures anormales causées par des anomalies congénitales, des anomalies du développement, un traumatisme, une infection, des tumeurs ou une maladie. Cela peut inclure une intervention chirurgicale pour améliorer la fonction ou pour donner une apparence normale.

Les chirurgies reconstructives pour corriger les malformations congénitales et les traumatismes sont régulièrement payées par l’assurance. Par exemple, si vous êtes né avec des oreilles déformées par le processus d’accouchement ou une maladie, ou si vous avez des seins considérablement asymétriques, vous pourrez peut-être utiliser une assurance pour payer la chirurgie esthétique.

Chirurgie esthétique: La chirurgie esthétique consiste à remodeler les structures normales du corps pour améliorer l’estime de soi ou l’apparence physique d’un patient. Par exemple, il est très peu probable que des procédures telles que le resurfaçage au laser pour lisser votre teint inégal ou un lifting brésilien des fesses pour améliorer vos fesses soient couvertes.

Impact sur la vie quotidienne

Certaines compagnies d’assurance ou certains régimes envisagent si une condition particulière a un impact négatif sur le mode de vie quotidien du patient.

Est-ce un problème physique qui interfère avec leur capacité à tenter des tâches quotidiennes, comme prendre une douche ou faire de l’exercice, ou s’agit-il plutôt d’un inconvénient, comme de ne pas pouvoir courir un marathon? C’est la distinction qu’il faudra peut-être finalement faire.

Par exemple, si une patiente souffre de douleurs quotidiennes au dos et au cou en raison de gros seins, qui est une incapacité physique qui peut être traitée, la chirurgie de réduction mammaire peut être considérée comme médicalement nécessaire pour soulager la douleur. Dans l’affirmative, le coût serait couvert par la compagnie d’assurance plutôt que par le patient.

Si une condition inhibe les «activités quotidiennes de la vie», le traitement requis pour éliminer ou réduire ces interférences peut être couvert. Cela pourrait être le cas, par exemple, si un patient a un excès de peau dû à une perte de poids qui pend du ventre jusqu’aux genoux. Un tel excès de peau pourrait gêner une activité physique supplémentaire ou même des mouvements quotidiens et pourrait être considéré comme médicalement nécessaire.

Documentation photo

« Dans le cadre d’une demande d’autorisation de chirurgie plastique, de nombreuses compagnies d’assurance voudront voir des photographies du patient pour confirmer que l’état est aussi mauvais que le prétend le médecin », explique Michaels. La peau gêne-t-elle vraiment la vision? Les seins sont-ils vraiment aussi lourds que prévu?

Il est important de fournir une telle documentation photo lorsque vous faites une demande de couverture. «Les photos sont presque essentielles aujourd’hui, car les compagnies d’assurance deviennent plus restrictives quant à l’approbation des procédures», explique Michaels.

Échec des mesures conservatrices

Un autre critère important que les compagnies d’assurance considèrent désormais est de savoir si d’autres traitements ont déjà été essayés. Par exemple, a-t-on prescrit au patient des médicaments, a-t-il suivi une thérapie physique ou d’autres procédures?

Si d’autres options de traitement potentielles ont été essayées sans succès, la compagnie d’assurance doit entendre que la chirurgie n’est pas la première tentative de solution et que la chirurgie plastique est la seule option de traitement qui reste.

La meilleure façon de communiquer est de montrer «nous avons essayé toutes ces autres alternatives et rien n’a fonctionné», explique Michaels. Ceci est également connu comme un «échec des mesures conservatrices».

Tests objectifs

Alors que les compagnies d’assurance et les plans, comme Medicare, sévissent contre la couverture des procédures, de nouvelles mesures et tests sont appliqués.

Au lieu de la confirmation par un médecin que, par exemple, la peau des paupières bloque la vision d’un patient, un test du champ visuel doit être effectué et une documentation photographique doit être fournie pour démontrer que le champ visuel est bloqué à un degré spécifique afin que la procédure soit approuvée pour la couverture d’assurance.

«La distance entre la marge des paupières et la pupille, ou la distance réflexe marginale, doit également être documentée», explique le Dr Brett Kotlus, un chirurgien esthétique et oculo-facial basé à New York, qui effectue régulièrement des procédures de blépharoplastie supérieure.

Plus de modules complémentaires

«Dans le passé, les patients qui nécessitaient des chirurgies de la paupière supérieure médicalement nécessaires pouvaient les combiner avec des procédures cosmétiques de la paupière supérieure et payer de leur poche pour la partie du travail jugée entièrement esthétique», explique Kotlus.

Par exemple, un patient peut avoir besoin d’une blépharoplastie approuvée par une assurance et demander à ce que des enlèvements de graisse supplémentaires soient également pris en charge pour des raisons esthétiques, à ses frais. Faire les deux chirurgies simultanément est efficace et la portion cosmétique peut donc être moins chère que de la faire seule.

avant et après, chirurgie des paupières

Dans certains cas, la blépharoplastie est jugée médicalement nécessaire et est couverte par une assurance s’il est prouvé que la peau suspendue au-dessus de la paupière interfère avec la vision. Crédit photo: Dr. Brett Kotlus.

Depuis le 7 juillet 2016, une nouvelle règle Medicare interdit de tels ajouts aux procédures cosmétiques de la paupière supérieure. «Il y a eu des abus de ce processus, donc les réglementations deviennent plus strictes, et de nombreux chirurgiens diraient injustement stricts, voire illégaux, en limitant l’autonomie des patients», explique Kotlus.

Recours

Selon Kotlus, il est possible de faire appel de la décision si une procédure se voit initialement refuser la couverture d’assurance.

Les médecins doivent également savoir que Medicare mène désormais plus d’audits des procédures, exigeant des pratiques de préparation de documents graphiques pour justifier ou prouver qu’une procédure répond aux critères de nécessité médicale. «Malheureusement, cela met à rude épreuve la pratique de devoir consacrer des ressources à la justification des procédures», dit-il.

Néanmoins, Kotlus estime qu’il est important que les médecins restent les défenseurs de leurs patients en ce qui concerne tout type de chirurgie, mais l’objectif ne devrait pas être d’obtenir l’approbation de l’assurance. Il devrait s’agir de fournir autant d’informations que nécessaire pour obtenir la couverture appropriée pour la procédure appropriée.

Quelles procédures de chirurgie esthétique sont généralement couvertes?

Voici quelques procédures courantes qui sont souvent couvertes par l’assurance maladie. Il est important de noter que de nombreuses autres procédures, telles que la chirurgie de l’oreille et même le redressement des dents, peuvent également être couvertes dans certaines circonstances.

Pour être admissible à la mammoplastie par réduction, la patiente et son médecin doivent être en mesure de démontrer que les gros seins ont entravé sa capacité à effectuer certaines activités physiques ou qu’ils l’ont soumise à des douleurs physiques – les douleurs au dos et aux épaules sont les plus courantes.

Afin de traiter les symptômes physiques associés à une taille de poitrine importante, une intervention chirurgicale peut être nécessaire. Comme pour toutes les procédures semi-cosmétiques, le fait qu’une réduction soit ou non entièrement couverte diffère d’une entreprise à l’autre et d’un plan à l’autre.

Une reconstruction mammaire ou un lifting des seins peut être nécessaire pour des résultats optimaux en plus de la réduction. Dans de tels scénarios, il est courant que la compagnie d’assurance paie la réduction, mais pas l’ascenseur. Bien sûr, lorsqu’un patient a un cancer du sein, une réduction mammaire ou une chirurgie de mastectomie sont souvent médicalement nécessaires.

Comme mentionné ci-dessus, si les paupières tombantes entravent la capacité du patient à voir – et les tests de vision le prouvent – la blépharoplastie est souvent médicalement nécessaire. Pour cette raison, la chirurgie des paupières est l’une des procédures cosmétiques les plus courantes à couvrir par une assurance.

Si la chirurgie est effectuée uniquement pour aider à restaurer la vision, il y a de fortes chances qu’elle soit couverte par une assurance. Cependant, les patients peuvent avoir la possibilité d’ajouter un composant cosmétique et de payer cette portion de leur poche.

De nombreuses grandes compagnies d’assurance offrent une couverture pour les procédures de perte de poids, y compris les pontages gastriques. Les méthodes éprouvées telles que les manchons gastriques, les bandes gastriques et les pontages gastriques sont souvent couvertes, contrairement aux procédures expérimentales.

Les personnes qui sont obèses morbides et ont un indice de masse corporelle (IMC) élevé ainsi que des comorbidités sévères (apnée du sommeil, maladies cardiaques, diabète de type 2, cancer et autres) ont de bonnes chances d’obtenir des procédures de perte de poids couvertes par une assurance.

Après une perte de poids spectaculaire, de nombreuses personnes souffrent d’un excès de peau qui peut entraver l’activité physique et provoquer des douleurs. L’assurance peut couvrir une chirurgie de panniculectomie ou une plastie abdominale dans de tels cas.

Cependant, ce n’est pas aussi commun que la couverture des procédures de perte de poids, car la plupart des cas de peau tombante sont toujours considérés comme purement cosmétiques. Dans de rares cas – comme si vous avez des antécédents de problèmes cutanés ou si vous ne pouvez pas faire d’exercice – l’assurance peut couvrir la chirurgie dans son intégralité.

Les travaux médicaux du nez, tels que la chirurgie du septum dévié (également appelée septoplastie) sont généralement couverts par de nombreux plans de santé. Cependant, la rhinoplastie esthétique est rarement couverte.

Si vous pouvez travailler avec votre ORL pour démontrer que le travail de reconstruction du nez vous aidera à améliorer votre respiration, il est possible que votre police d’assurance assume une partie du fardeau. Tout comme pour les chirurgies mammaires, de nombreuses patientes optent pour une septoplastie associée à une procédure de rhinoplastie esthétique en même temps. Dans de tels cas, l’assurance couvrira probablement la septoplastie médicalement nécessaire, tandis que vous payez la partie cosmétique de votre poche.

Vous savez peut-être que le Botox est maintenant régulièrement utilisé pour traiter les migraines. Dans de tels cas, il y a une forte possibilité que votre compagnie d’assurance le couvre, tant que vous pouvez prouver que vos migraines ont causé des problèmes importants dans votre vie.

Cependant, il est important de noter que les complications qui peuvent survenir à la suite de telles injections (par exemple, gonflement extrême ou infection) ne sont souvent pas couvertes.

  • Chirurgie de changement de sexe

Grâce aux militants et aux législateurs des États-Unis, certains États exigent désormais que l’assurance couvre les chirurgies de changement de sexe. Les compagnies d’assurance en Californie, en Oregon et au Massachusetts sont légalement tenues de payer pour de telles procédures, qui peuvent inclure des mastectomies, des chirurgies reconstructives telles qu’une vaginectomie ou une phalloplastie, et certaines procédures de remodelage du corps.

Ces procédures sont un facteur important pour aider les personnes transgenres à améliorer leur estime de soi et à se sentir plus comme elles-mêmes, ce qui peut conduire à une meilleure santé mentale. Dans la plupart des cas, la compagnie d’assurance exigera une lettre de recommandation d’un professionnel de la santé mentale qualifié avant d’approuver de telles chirurgies.

Conseils pour se couvrir

Si vous pensez que vous pourriez être candidat à une chirurgie plastique esthétique financée par une assurance, un bon centre de chirurgie travaillera avec votre assurance médicale pour vous aider à faire un dossier solide.

Expliquez clairement à votre médecin et à la compagnie d’assurance que vous avez essayé d’autres mesures – telles que la perte de poids, la physiothérapie et les options de traitement de la douleur – avant de recourir à la chirurgie. Cela aidera votre assureur à considérer l’opération comme un «dernier recours», ce qui les rendra plus susceptibles de la couvrir.

La documentation médicale est également une partie très importante du processus. Assurez-vous de conserver des dossiers indiquant chaque changement de santé que vous avez effectué ainsi que toutes les fois que vous avez rendu visite à votre médecin à la recherche d’une solution.

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