Simulation Assurance santé – Comprendre pourquoi les primes d’assurance continuent d’augmenter


Le nom de la législation, la Loi sur la protection des patients et les soins abordables («ACA»), pourrait conduire à la conclusion qu’en raison de sa promulgation, les soins de santé seront plus abordables. Si vous êtes égal ou inférieur à 400% du seuil de pauvreté fédéral et que vous êtes citoyen américain, vous faites partie du groupe pour lequel l’assurance maladie est probablement devenue plus abordable.

Cependant, presque tout le monde a vu – et verra – augmenter les primes d’assurance maladie et les menues dépenses (franchises, quote-part et coassurance).

Pourquoi donc?

L’ACA fournit des crédits d’impôt sur les primes pour l’achat d’une assurance maladie pour les citoyens américains dont le revenu les place entre 100% et 400% du niveau de pauvreté fédéral, et des subventions de partage des coûts pour les frais directs (franchises, quote-part et coassurance) pour les personnes dont les revenus se situent entre 100% et 250% du seuil de pauvreté fédéral.

Pour ceux en dessous de 138 pour cent du niveau de pauvreté fédéral, certains États ont élargi Medicaid pour permettre aux personnes auparavant non assurées et à leurs familles de recevoir des prestations Medicaid. Ce sont les deux groupes qui ont un accès plus abordable aux soins depuis la promulgation de l’ACA.

Pour tous les autres, l’ACA exige que les individus aient une couverture d’assurance admissible ou qu’ils paient une pénalité. Une couverture d’assurance admissible en vertu de l’ACA doit offrir des «prestations de santé essentielles», y compris des services de prévention et de bien-être. Ces avantages sont beaucoup plus étendus que ceux de nombreux régimes d’assurance que les gens avaient avant l’ACA, et ces avantages augmentent le coût du plan de santé.

Pourquoi les primes d’assurance pour ceux qui ne sont pas admissibles aux crédits d’impôts et aux subventions sont-elles beaucoup plus élevées depuis l’entrée en vigueur de l’ACA?

En plus des avantages plus riches, les compagnies d’assurance ne sont plus autorisées à exclure des personnes de la couverture en raison de conditions préexistantes ou à facturer des primes plus élevées à ce groupe d’individus aux coûts plus élevés. Les compagnies d’assurance ne peuvent fixer les tarifs d’assurance qu’en tenant compte de l’âge de l’abonné, du pays de résidence et du fait que l’abonné fume. Dans l’Idaho, des enquêtes fédérales indiquent que 17 pour cent des adultes fument régulièrement, mais moins de 3 pour cent de ceux qui ont acheté une couverture à la bourse d’assurance en 2016 ont admis fumer et payé la surtaxe sur le tabac, ce qui, en vertu de l’ACA, peut représenter une augmentation allant jusqu’à 50% de la prime afin de couvrir les risques sanitaires et les coûts plus élevés liés au fait d’être fumeur.

De ce fait, les primes d’assurance ont augmenté pour tout le monde, de sorte que le total des primes de tous les souscripteurs («le pool de risques») couvrira les frais de soins pour les personnes plus malades dont les primes ne couvrent pas le coût de leurs soins.

En outre, l’ACA a mis fin à la capacité des compagnies d’assurance d’imposer des limites de prestations annuelles et à vie, ce qui signifie que tout le monde a dû payer plus en primes afin de couvrir ces coûts accrus pour le régime de santé.

C’est pourquoi les primes ont augmenté après l’entrée en vigueur de l’ACA, mais pourquoi les primes continuent-elles d’augmenter?

Les compagnies d’assurance ont dû fixer des primes pour une population pour laquelle elles n’avaient aucune expérience préalable en matière de sinistres, à qui elles ne pouvaient plus évaluer (c’est-à-dire interroger la personne sur les maladies et facturer davantage la personne si elle était en mauvaise santé) et pourtant, essayer d’être compétitives en les échanges de santé publique, sachant que la plupart des gens feraient leur choix en fonction du prix.

Dans la plupart des cas, les compagnies d’assurances ont sous-estimé le coût de l’assurance de ce nouveau groupe de personnes et dans tous les cas, les compagnies d’assurance ne prévoyaient pas que le gouvernement changerait les règles les concernant après avoir établi leurs nouvelles primes.

Pourquoi la plupart des compagnies d’assurance ont-elles fixé des primes trop bas?

Les compagnies d’assurance n’ont pas pleinement anticipé le montant de la demande refoulée de services de santé dans ce groupe de non assurés auparavant, ni leur état de santé plus mauvais.

Les régimes d’assurance antérieurs à l’ACA prévoyaient souvent des périodes d’attente, une période pendant laquelle il fallait payer des primes avant qu’une réclamation ne soit couverte pour une maladie particulière. Les périodes d’attente n’étaient plus autorisées en vertu de l’ACA.

De plus, bon nombre des non-assurés avaient des problèmes de santé importants auxquels ils ne s’attaquaient pas et / ou avaient besoin de procédures coûteuses (comme des arthroplasties) qu’ils ont simplement choisi de ne pas traiter lorsqu’ils n’étaient pas assurés. Grâce à la couverture d’assurance, de nombreuses personnes ont commencé à se faire traiter ces conditions médicales et chirurgicales, à un coût élevé pour les compagnies d’assurance, des coûts qui dépassaient largement ce que ces personnes payaient avec les primes.

Certaines de ces personnes nouvellement couvertes ont subi des procédures coûteuses, puis ont cessé de payer leurs primes, choisissant de payer la pénalité pour ne pas maintenir la couverture d’assurance plutôt que de continuer à maintenir la couverture et à payer les primes.

Les compagnies d’assurance espéraient également recruter beaucoup plus d’individus jeunes et en bonne santé (les soi-disant «jeunes invincibles») dont les primes ne seraient pas consommées par les réclamations de soins de santé et pourraient donc subventionner les réclamations de soins de santé des personnes plus âgées et plus malades dont les primes d’assurance ne couvriraient pas leurs soins. Près de 12,7 millions d’Américains se sont inscrits à des plans d’échange au cours de la dernière période d’inscription, bien en deçà des 21 millions de personnes projetées par le Congressional Budget Office. Seulement 21% de ces abonnés étaient âgés de 18 à 34 ans, un seuil bien inférieur à l’objectif de 35% que les experts estiment nécessaire pour un pool de risques bien équilibré.

Il y avait plusieurs raisons pour lesquelles ces jeunes individus en bonne santé ne se sont pas inscrits en plus grand nombre. Premièrement, beaucoup ne connaissaient pas la loi, l’exigence d’une couverture d’assurance et les sanctions en cas de non-couverture. Deuxièmement, pour ceux qui le savaient, les primes étaient souvent plus élevées que la pénalité pour non-couverture, et compte tenu de leur jeunesse et de leur bonne santé, beaucoup ont décidé de tenter leur chance.

Quels changements le gouvernement a-t-il imposés après que les compagnies d’assurance ont fixé leurs primes, ce qui a augmenté les pertes financières des compagnies d’assurance?

Comme indiqué ci-dessus, le gouvernement a modifié les règles.

Les compagnies d’assurance comptaient sur l’adhésion des «jeunes invincibles» une fois la couverture d’assurance obligatoire. En raison de leur jeunesse et de leur bonne santé, beaucoup de ceux qui avaient une couverture d’assurance avant l’ACA avaient des régimes d’assurance maladie catastrophiques avec des primes très faibles, des franchises élevées et une couverture limitée. Ces plans catastrophiques n’étaient pas admissibles en vertu de l’ACA, et les assureurs ont supposé que de nombreuses personnes choisiraient des régimes d’assurance sur les bourses d’assurance publiques qui aideraient à subventionner les frais de santé des personnes âgées qui souscriraient également à ces régimes.

Après avoir rejeté la promesse du président Obama «Si vous aimez votre régime de soins de santé, vous pouvez le tenir», le gouvernement a créé une exception qui permettrait aux États de «conserver» ces régimes d’assurance pendant une période de plusieurs années afin que la sanction ne soit pas imposée. et les plans de santé non conformes à l’ACA «grand-mère» que beaucoup avaient achetés après la promulgation de l’ACA mais avant les règlements qui énonçaient les prestations de santé minimales (les soi-disant «plans de transition»).

De nombreux jeunes ont conservé ces régimes, ont continué à payer des primes d’assurance relativement faibles et n’ont pas participé aux bourses publiques. Par conséquent, les pools de risques pour les régimes ACA n’étaient pas bien équilibrés.

En outre, le gouvernement a encouragé les compagnies d’assurance à offrir des primes peu élevées en établissant trois types de remboursement, essentiellement une assurance pour les compagnies d’assurance si elles souscrivaient plus que leur juste part de personnes plus malades et plus coûteuses, mais retiraient plus tard le financement pour un partie importante de ce programme. Cela a entraîné des pertes financières importantes pour les compagnies d’assurance et, selon certains, l’effondrement de 12 des 23 coopératives d’assurance créées en vertu de la loi.

Avec la réduction des paiements de programme, de nombreuses compagnies d’assurance ont subi d’énormes pertes, ce qui a nécessité une augmentation substantielle des primes d’assurance. Des parties supplémentaires de ce programme expirent à la fin de cette année, ce qui a entraîné de nouvelles augmentations des primes d’assurance pour l’année prochaine.

Qu’est-ce qui a contribué à l’augmentation du coût de l’assurance maladie depuis l’ACA?

En plus de tout ce qui est discuté ici, de nouveaux médicaments extrêmement coûteux sont devenus disponibles.

L’hépatite C en offre un exemple. Le CDC estime que 3,2 millions de personnes aux États-Unis sont infectées par l’hépatite C chronique. Les médicaments à succès qui, pour la première fois, offrent le potentiel de guérison de cette infection coûtent environ 84 000 $ pour un traitement. Bon nombre des personnes qui bénéficieraient de ce traitement font partie du groupe de personnes qui n’étaient auparavant pas assurées et qui sont maintenant couvertes par les bourses d’assurance. Le coût du traitement dépasse de loin les primes que ces patients paieraient.

Les coûts pharmaceutiques ont également augmenté pour d’autres raisons. Certaines sociétés pharmaceutiques ont considérablement augmenté les prix de médicaments qui ne sont pas des médicaments nouveaux, par exemple.

Y a-t-il des raisons d’être optimiste? Les primes d’assurance vont-elles se stabiliser? Est-il possible de contenir les dépenses de santé?

Oui aux trois questions.

Une raison d’être optimiste est que les responsables de l’un des plus grands assureurs, Anthem, ont récemment indiqué que la société restait sur la bonne voie pour enregistrer un léger profit sur son activité de bourse publique en 2016. Et tandis que certains assureurs maladie ont annoncé leur départ de la échanges de santé dans certaines régions du pays, nous n’en voyons pas d’autres quitter le marché en masse.

Un autre développement positif est que le gouvernement réduit les périodes d’inscription spéciales. Une étude d’Oliver Wyman a indiqué que les frais de réclamation médicale pour les personnes qui se sont inscrites pendant ces périodes d’inscription spéciales étaient de 10% plus élevés, en moyenne, que ceux des personnes qui se sont inscrites pendant les périodes d’inscription ouvertes. Ceux qui se sont inscrits pendant des périodes spéciales d’inscription étaient également 40% plus susceptibles d’abandonner leur couverture au cours de l’année, privant les compagnies d’assurance de primes futures pour compenser ces coûts de sinistres plus élevés.

Un autre point positif sera le fait que les régimes des grands-mères doivent prendre fin d’ici la fin de 2017. Cela pourrait accroître la participation aux échanges publics de personnes plus jeunes et en meilleure santé.

L’indignation du public et l’intensification des enquêtes gouvernementales semblent déjà avoir réduit le taux d’augmentation des prix des produits pharmaceutiques. Nous pouvons voir des lois étatiques ou fédérales, et peut-être des mesures d’application de la loi par les États, qui pourraient en outre agir pour atténuer les augmentations de prix autrement effrénées.

Avec l’augmentation de la pénalité pour ne pas avoir de couverture d’assurance maladie qualifiée, on espère que davantage d’individus jeunes et en bonne santé participeront aux échanges publics. De plus, il est raisonnable de s’attendre à ce qu’une partie de la demande refoulée de procédures coûteuses plafonne, car les gens sont en bourse pendant une période plus longue.

En outre, les assureurs ont constaté qu’ils pouvaient mieux gérer les coûts en employant des réseaux étroits, et les consommateurs semblent parfaitement disposés à échanger un réseau ouvert contre des primes moins élevées. Les réseaux étroits offrent la possibilité d’aborder la structure de soins fragmentée et mal coordonnée qui caractérise bon nombre des grands réseaux ouverts.

Alors que les compagnies d’assurance abandonnent les paiements à l’acte pour se tourner vers des incitations à la performance alignées grâce à ces réseaux étroits qui peuvent partager les dossiers de santé, mieux coordonner les soins et gérer les transitions de soins, je ne doute pas que la vraie valeur d’un système de santé peut être démontrée dans une meilleure santé, de meilleurs soins et des coûts inférieurs.

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