Simulation Assurance santé – Coûts de la chirurgie plastique – Que couvre l’assurance?


Selon l’American Society of Plastic Surgeons, les Américains ont dépensé plus de 16,5 milliards de dollars en chirurgie plastique esthétique en 2018La. Cela représente beaucoup d’argent pour les honoraires des médecins et les factures médicales, alors qui paie les frais de chirurgie plastique? La réponse à cette question dépend de plusieurs facteurs.

Quand l’assurance maladie inclut-elle la couverture de la chirurgie plastique?

  • la chirurgie est cosmétique
  • reconstructrice
  • ou essentiel au fonctionnement du corps ou à la préservation de votre qualité de vie

Les réponses à ces questions font partie du processus pour déterminer si elles seront couvertes.

Bien que les polices d’assurance puissent varier en fonction de ce qui est considéré comme une procédure couverte, la plupart des compagnies d’assurance respectent certaines directives en ce qui concerne les définitions de ce qui est considéré comme reconstructif ou nécessaire et de ce qui est considéré comme cosmétique.

Quelles sont les définitions nécessaires pour comprendre si la chirurgie plastique est couverte ou non par l’assurance maladie?

  • La chirurgie reconstructive fait référence à la chirurgie effectuée sur des structures anormales causées par des anomalies congénitales, des anomalies du développement, un traumatisme, une infection, des tumeurs ou une maladie. Cela peut inclure une intervention chirurgicale pour améliorer la fonction ou pour donner une apparence normale.
  • La chirurgie plastique esthétique comprend des procédures chirurgicales et non chirurgicales qui améliorent et remodèlent les structures du corps pour améliorer l’apparence et la confiance.LaLa

Ce qui est considéré comme la chirurgie plastique esthétique vs médicalement nécessaire est entièrement à la discrétion de la compagnie d’assurance qui détient votre police et peut changer au fil du temps en fonction:

  • le type d’assurance que vous avez,
  • la recherche et leur lien avec les besoins des patients
  • l’évolution de nouvelles procédures et de nouveaux traitements médicaux.

Liste d’exemples de frais de chirurgie plastique et de procédures courantes pouvant être couverts par une assurance

Voici une liste compilée avec des informations de l’ASPS concernant la chirurgie que votre compagnie d’assurance pourrait envisager de couvrir:

  • Chirurgie abdominale: si elle est pratiquée pour améliorer ou éliminer les problèmes de santé tels que les maux de dos, les plaies, les hernies, les éruptions cutanées ou pour améliorer la capacité de marcher normalement.
  • Chirurgie mammaire: si elle est effectuée pour corriger l’asymétrie, réduire les gros seins causant des problèmes de santé, la reconstruction due à la perte, l’absence congénitale (est née avec un seul sein) ou réduire les gros seins masculins.
  • Chirurgie de l’oreille: si elle est effectuée pour corriger des oreilles déformées par naissance, maladie ou blessure.
  • Chirurgie des paupières: si elle est effectuée pour corriger les paupières tombantes qui causent des problèmes de vision ou pour corriger les paupières qui sont retournées de manière anormale.
  • Chirurgie faciale: si elle est pratiquée pour équilibrer l’apparence en cas de paralysie, traiter les déformations des muscles faciaux, de la tête ou du cou.
  • Chirurgie de la main: si elle est pratiquée pour traiter le syndrome du canal carpien, la contracture de Dupuytren, les lésions nerveuses, les lésions des tendons, les doigts fusionnés ou d’autres déformations.
  • Chirurgie nasale: si elle est effectuée pour corriger les déformations résultant de la naissance, d’une maladie ou de problèmes respiratoires.

Si vous pensez que vous tombez dans l’une de ces catégories, il est important d’en parler avec votre médecin. Votre médecin peut confirmer si votre état serait considéré comme reconstructif et peut vous aider à contacter votre compagnie d’assurance.

Exemples de chirurgie esthétique peu susceptibles d’être couverts par l’assurance maladie

Le nombre d’interventions esthétiques pratiquées chez les femmes a augmenté de plus de 538% et 325% pour les hommes depuis 1997, selon les données statistiques ASPS 2015La. Il est logique que les gens cherchent à recevoir une compensation de leur assurance maladie pour toute procédure que leur régime d’assurance maladie peut couvrir.

Malheureusement, la chirurgie esthétique élective n’est pas habituellement couverte par la plupart des régimes d’assurance maladie, car elle est facultative et n’est généralement pas considérée comme une nécessité médicale pour maintenir la qualité de vie ou le fonctionnement du corps.

Voici des exemples de chirurgies qui ne sont pas systématiquement couvertes par l’assurance maladie, bien que des exceptions en raison de circonstances extraordinaires puissent s’appliquer.

  • Liposuccion
  • Augmentation mammaire
  • Chirurgie des paupières

Exemple d’assureurs de santé utilisant des évaluations psychiatriques pour qualifier les procédures de chirurgie plastique, y compris la chirurgie de perte de poids

Bien que la liposuccion et les abdominoplasties soient normalement considérées comme cosmétiques, il existe des circonstances exceptionnelles où l’assureur maladie peut autoriser la prise en compte des procédures médicales par les prestations d’assurance maladie. Par exemple, dans le cas d’une personne considérée obésité morbide et a fait l’objet d’évaluations psychiatriques montrant que l’excès de poids affecte la qualité de vie qu’ils mènent. Cependant, cela n’est généralement approuvé qu’après une évaluation à long terme, combinée à des programmes suivis par un médecin pour essayer d’abord de résoudre le problème avec des programmes de perte de poids non chirurgicaux et d’autres méthodes. La chirurgie de perte de poids n’est pas normalement couverte et nécessite une circonstance vraiment exceptionnelle.

Exemples de chirurgie plastique non esthétique pouvant être couverte par l’assurance maladie

Si une procédure de chirurgie plastique est nécessaire pour préserver le bon fonctionnement du corps, elle n’est pas purement esthétique. Les procédures à la suite d’accidents de voiture, d’accidents majeurs ou de situations dans lesquelles votre corps doit être réparé afin que vous puissiez reprendre la «qualité de vie et / ou le fonctionnement de la carrosserie» seraient probablement couvertes par votre assurance maladie si vous avez un plan complet.

Si un médecin identifie une procédure comme nécessaire pour vivre correctement, cela ne sera probablement pas considéré comme cosmétique. Cependant, une compagnie d’assurance peut exiger que les solutions non chirurgicales soient épuisées avant l’approbation de la procédure.

Gardez à l’esprit que chaque compagnie d’assurance maladie a ses propres couvertures et peut restreindre les procédures ou les exclure. Vous devez d’abord savoir si votre compagnie d’assurance maladie couvre la chirurgie plastique non esthétique. Vérifiez toujours cela avant toute procédure afin de ne pas encourir de frais imprévus.

Exemple d’un travail de nez qui peut être couvert par l’assurance maladie

Julie a beaucoup de mal à respirer normalement, elle ne dort pas bien et sa santé générale est affectée. Elle découvre qu’elle a un septum dévié à l’origine du problème. Si le médecin montre qu’il s’agit d’une chirurgie nécessaire et non esthétique, le travail qu’elle a sur le nez après la correction de son septum dévié peut relever de la chirurgie plastique couverte.

Exemple de chirurgie mammaire pouvant être couverte par un régime d’assurance maladie

Susan a de très gros seins qui lui causent un inconfort extrême et lui rendent difficile la participation à diverses activités physiques. Elle éprouve de graves douleurs aux épaules et au dos et sa qualité de vie est considérablement affectée par la situation. Après que son médecin a fait un examen complet pour déterminer la source du problème, son médecin a expliqué que les problèmes étaient causés par le poids de ses seins et a recommandé une chirurgie de réduction mammaire.

Susan a discuté de la question avec sa compagnie d’assurance maladie et a dû soumettre divers formulaires et informations complémentaires à son médecin. Ils ont d’abord refusé la couverture, suggérant que la physiothérapie, les soins chiropratiques ou les analgésiques pourraient résoudre le problème.

Susan a suivi ces instructions pendant près d’un an, et seulement une fois que la physiothérapie et toutes les méthodes alternatives n’ont pas résolu le problème, elle a pu demander un réexamen.

Susan a ensuite rempli une nouvelle série de formulaires et d’informations de son médecin. Après avoir examiné les informations, sa compagnie d’assurance maladie a convenu qu’il ne s’agissait pas d’une procédure esthétique et a informé Susan que la procédure serait couverte par ses prestations.

Exemple de variation entre la façon dont les assureurs-santé évaluent la chirurgie plastique: attention!

Quelques mois plus tard, l’amie de Susan rencontre un diagnostic similaire, elle demande que la même procédure soit couverte et est refusée, elle découvre que sa compagnie d’assurance ne considère pas la procédure comme essentielle, et elle finit donc par payer la procédure entièrement sur poche, ce qui lui coûte 10 000 $. Elle était heureuse d’avoir appris à l’avance de son assureur santé qu’elle ne serait pas admissible à la couverture des prestations de santé sur la chirurgie.

Comment vous assurer que votre chirurgie plastique est couverte par l’assurance maladie avant de planifier une procédure

  1. Contactez directement votre administrateur de régime d’assurance maladie ou votre compagnie d’assurance et découvrez quelle couverture vous avez pour les procédures de chirurgie plastique
  2. Obtenez une estimation précise avec une prévision détaillée des coûts de votre procédure de chirurgie plastique afin que vous puissiez les comparer à votre couverture d’assurance
  3. Découvrez quelle serait votre franchise en cas de couverture
  4. Découvrez quel est le montant maximum à payer et s’ils s’attendent à ce que vous payiez un certain pourcentage de la procédure
  5. Découvrez quels médicaments connexes comme les analgésiques seraient couverts
  6. Demandez-vous si la compagnie d’assurance peut payer une partie de votre procédure en versant la moitié à titre de prestations médicales et vous pouvez payer la moitié de la cosmétique. Votre médecin et vos spécialistes pourront peut-être vous aider ici.
  7. Obtenez les détails par écrit de vos couvertures pour ne pas être surpris. Ne présumez jamais que quelque chose est couvert à moins que votre compagnie d’assurance maladie ne le confirme.

Des situations comme celle-ci rendent les couvertures incluses dans un plan de santé difficiles à définir. Vérifiez toujours auprès de votre assureur santé avant de faire des hypothèses. Il est difficile de déterminer ce qui est considéré comme nécessaire ou simplement cosmétique. Dans certains cas, seules certaines parties des chirurgies peuvent être couvertes, ce qui complique la tâche. Soyez prêt avant d’essayer de déposer votre demande d’assurance maladie.

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