Simulation Assurance santé – Pourquoi l’assurance maladie est-elle si chère?


Nous avons discuté du coût de l’assurance maladie et des facteurs qui influent sur votre prime individuelle ou familiale, mais pourquoi l’assurance maladie est-elle si chère?

Naturellement, il existe un certain nombre de facteurs, notamment:

  • Coûts des prestataires d’assurance maladie
  • Coûts des réclamations, y compris les frais de soins de santé et de traitement
  • Hausse des maladies chroniques et de l’obésité
  • Modifications récentes de la Loi sur les soins abordables («ACA»)
  • Absence de concurrence avec moins de transporteurs et d’options de forfait
  • Montée en flèche des coûts des médicaments sur ordonnance

Beaucoup de ces facteurs sont hors de votre contrôle, il est donc particulièrement important de prendre des décisions judicieuses concernant votre assurance maladie.

Examinons chacun de ces facteurs plus en détail et ce que vous pouvez faire pour influer sur vos résultats.

Coûts d’exploitation des prestataires d’assurance maladie

Lorsque vous payez votre prime mensuelle, vous payez des coûts directement liés aux services et aux médicaments que vous recevez – pensez aux médicaments sur ordonnance et aux services médicaux – mais également aux frais généraux de fonctionnement de la compagnie d’assurance comme la surveillance des fraudes et des abus, l’engagement des clients, les licences réglementaires et frais, formation et éducation des employés, technologie et administration.

Ne vous inquiétez pas, la majeure partie de votre paiement de prime, soit environ 80%, va au paiement des demandes de règlement pour soins de santé.

Mais les coûts d’exploitation restent un facteur. Ces coûts ont diminué depuis l’entrée en vigueur de l’ACA pour deux raisons principales:

  • Une réduction des coûts de souscription puisque les principaux plans médicaux ne déterminent plus les tarifs en fonction de la santé et des antécédents médicaux.
  • Plafonds imposés par l’ACA: 20% pour les assureurs de marché de groupe et 15% pour les assureurs individuels.

Les plafonds visent à inciter les assureurs à trouver l’efficacité. Si les assureurs dépassent le plafond, ils versent une remise à leurs assurés.

En 2016, le Congressional Budget Office (CBO) a indiqué que les frais administratifs se répartissaient sur les différents marchés d’assurance comme suit:

  • Assurance maladie individuelle: 20%
  • Petit groupe: 16%
  • Grand groupe: 11%

En comparaison, administré par le gouvernement Medicare n’a dépensé que 6,4% du coût total de fonctionnement de l’administration de leurs régimes d’assurance traditionnels pour les personnes âgées et les travailleurs gravement handicapés et de leurs régimes privés en 2015.

Comme vous pouvez le voir, il y a probablement encore de la place pour l’efficacité administrative et les économies en ce qui concerne le marché de l’assurance privée.

Réclamations et augmentation des coûts des soins de santé + traitement

La réponse la plus évidente à la raison pour laquelle l’assurance maladie est si chère est que les soins de santé sont si chers.

Bien sûr, les traitements et technologies nouveaux et avancés peuvent coûter cher, mais même le coût des soins préventifs de base – dépistages, tests et contrôle régulier – a augmenté. Par exemple, le coût d’un vaccin contre le pneumocoque a augmenté de plus de 50% entre 2010 et 2017.

Et tous ces soins préventifs, ainsi que les avantages essentiels pour la santé exigés par les plans conformes à l’ACA, sont désormais partagés par tous les consommateurs de soins de santé.

Hausse des maladies chroniques et de l’obésité

L’augmentation des coûts des soins de santé peut également être attribuée en partie aux changements de style de vie. Les taux de maladies chroniques ont augmenté – et ils ne devraient pas ralentir de si tôt. Connaissez-vous une personne atteinte de diabète ou de maladie cardiaque?

La plupart d’entre nous ont un ami ou un membre de la famille qui a été traité pour l’une de ces conditions.

Ces deux maladies représentent à elles seules 85% des dépenses de santé. Près de la moitié des Américains en ont au moins un.

Les coûts annuels associés aux soins du diabète aux États-Unis, par exemple, sont passés de 174 milliards de dollars en 2007 à 327 milliards de dollars en 2017.

Aujourd’hui, les personnes atteintes de maladies chroniques représentent:

  • 81% des admissions à l’hôpital
  • 91% des ordonnances remplies
  • 76% de toutes les visites chez le médecin

Le coût associé au traitement des maladies chroniques et liées à l’obésité devrait continuer de croître et est partagé par tous les consommateurs de soins de santé – pas seulement ceux qui sont touchés.

Annulations récentes + modifications de l’ACA

Les changements officiels apportés à la Loi sur les soins abordables et les changements informels et proposés au cours des deux dernières années ont déstabilisé le secteur de l’assurance, ce qui peut finalement contribuer à l’augmentation des coûts pour les consommateurs.

Les changements officiels incluent:

L’une des préoccupations de la Loi sur les soins abordables dès le premier jour était que seules les personnes malades souscriraient une couverture, augmentant considérablement les primes d’assurance.

Cependant, le mandat individuel et la sanction qui y est associée ont encouragé davantage de personnes, même celles qui étaient en bonne santé, à s’inscrire.

Dans le même temps, la limitation de la disponibilité de plans médicaux non majeurs, tels que l’assurance maladie à court terme et les plans de santé de l’Association, a aidé un plus grand nombre de personnes plus jeunes et en meilleure santé à bénéficier de plans ACA, ce qui a contribué à contrôler les coûts des soins de santé.

Sans ces règles, le coût des réclamations augmente et est répercuté sur les consommateurs.

Si suffisamment de ces annulations et changements en apparence minimes de l’ACA se produisent, cela pourrait envoyer le programme dans ce que l’on a appelé une «spirale de la mort». Cela pourrait finalement conduire à la fin du programme car il devient trop coûteux pour les assureurs et les consommateurs de participer.

Voici quelques autres changements proposés et informels qui ont également contribué à saper l’ACA et à déstabiliser le marché:

  • Réduire le temps dont vous disposez pour souscrire à un plan – la période d’inscription ouverte a été réduite de moitié au cours de la première année de l’administration Trump, de 12 semaines à seulement 6 semaines
  • Réduction de 90% du montant dépensé pour la promotion de l’ACA et de health.gov, de 100 millions de dollars au cours de la dernière année de l’administration Obama à seulement 10 millions de dollars au cours de la première année de l’administration Trump
  • L’abrogation proposée de la couverture des conditions préexistantes
  • Suppression des conseils aux consommateurs sur l’ACA de hhs.gov

Nous ne savons tout simplement pas encore quel sera l’impact financier de ces manœuvres sur les consommateurs. Cependant, même après deux ans de changements, l’ACA reste intacte, avec un pourcentage plus élevé d’Américains assurés en 2018 qu’en 2013.

Absence de concurrence avec moins de transporteurs et d’options de plan

Avoir plus de choix signifie généralement que vous avez plus de contrôle sur ce que vous payez pour votre couverture de soins de santé. Les défaillances, les fusions et les sorties des compagnies d’assurance du marché de l’ACA signifient que de nombreuses régions du pays, en particulier les zones rurales, n’ont qu’une seule option de couverture.

En fait, des études ont montré que moins d’assureurs peuvent entraîner une baisse des paiements pour les médecins et des primes plus élevées pour les patients.

Par État – En 2014, la première année où le mandat individuel de l’ACA était en vigueur, il y avait en moyenne 5 assureurs participant au marché ACA de chaque État, allant d’une entreprise du New Hampshire et de Virginie-Occidentale à 16 entreprises de New York.

En 2018, le nombre moyen d’entreprises par État était de 3,5. Huit États (Alaska, Delaware, Iowa, Mississippi, Nebraska, Oklahoma, Caroline du Sud et Wyoming) n’avaient qu’un seul assureur.

Pour les inscriptions ouvertes en 2019, un certain nombre d’assureurs sont entrés sur le marché ou ont élargi leur service; cependant, il n’a porté le nombre moyen de transporteurs à 4 par État, avec cinq États (Alaska, Delaware, Mississippi, Nebraska et Wyoming) avec un seul assureur.

Rural vs urbain – Les zones rurales ont tendance à avoir moins d’assureurs, avec seulement 1,8 assureurs moyens dans les comtés non métropolitains et 2,3 assureurs dans les comtés métropolitains en 2019.

Certains endroits qui ont vu les assureurs entrer sur le marché ont vu leurs primes baisser. Par exemple, sur le marché le plus compétitif de Memphis, le plan de couverture intermédiaire le moins cher pour 2019 coûte 498 $ par mois pour une personne de 40 ans – une baisse de 17% par rapport à l’année dernière.

Montée en flèche des coûts des médicaments d’ordonnance

Un voyage à la pharmacie peut vous donner un cas grave de choc autocollant. La hausse des prix des médicaments dépasse tous les autres domaines des dépenses de santé.

Les Américains ont dépensé 535 milliards de dollars en médicaments sur ordonnance 2018, une augmentation de 50% depuis 2010, selon les estimations de The PEW Charitable Trusts.

Total des dépenses en médicaments sur ordonnance (en milliards de dollars)

Graphique montrant une augmentation spectaculaire des médicaments sur ordonnance de 1978 à 2026

Crédit d’image: Peter G. Petersen Foundation

Si cela n’était pas assez difficile pour les assureurs et les consommateurs, au début de 2019, les sociétés pharmaceutiques ont annoncé des hausses de prix pour plus de 1000 médicaments. Les médicaments sur ordonnance représentent désormais environ 17% des dépenses de santé globales.

Pourquoi les médicaments sur ordonnance sont-ils si chers? La situation est due en partie aux réglementations gouvernementales, selon une étude de la Harvard Medical School et de la Harvard T.H. École de santé publique Chan à Boston.

Ces réglementations permettent aux fabricants de médicaments d’éviter les forces du marché concurrentes, selon les chercheurs. Les fabricants de médicaments peuvent facturer des prix élevés pour les médicaments grâce en grande partie à la réglementation «d’exclusivité commerciale» destinée à leur permettre de récupérer les coûts initiaux de recherche et développement.

Par exemple, un nouveau médicament peut avoir une période d’exclusivité commerciale qui dure de cinq à 12 ans. Pendant cette période, aucune version générique à bas prix de ce médicament ne peut être vendue. La période d’exclusivité peut être prolongée par un «renouvellement permanent», lorsque les sociétés pharmaceutiques renouvellent leur exclusivité commerciale en brevetant une nouvelle version légèrement différente du même médicament.

Les compagnies pharmaceutiques peuvent le faire en grande partie sans opposition, car les plus grands assureurs-maladie du pays, Medicare et Medicaid – qui couvrent un Américain sur trois, sont interdits de négocier les prix par la loi fédérale.

Alors que l’ACA contenait de nombreuses nouvelles réglementations pour les assureurs, elle a laissé l’industrie pharmaceutique en grande partie non réglementée, ce qui signifie moins de protections du coût des médicaments pour les consommateurs.

Vous essayez de réduire votre prime mensuelle?

Voici quelques éléments à garder à l’esprit si vous essayez de réduire votre prime mensuelle.

Voyez si vous êtes admissible à une subvention fédérale

Si vous êtes inscrit à un plan médical majeur éligible à l’ACA, vous pouvez bénéficier d’une subvention pour vos primes mensuelles d’assurance maladie.

Découvrez si vous pouvez obtenir une subvention fédérale

Mais vous ne pouvez profiter de ces subventions que pendant la période d’inscription ouverte annuelle ou si vous avez droit à une période d’inscription spéciale.

Êtes-vous admissible à une période d’inscription spéciale?

Découvrez si vous êtes admissible

Envisagez des options d’assurance santé non ACA

Bien que la couverture médicale principale soit une bonne option pour la plupart des gens, il existe des options d’assurance maladie médicale non majeure à moindre coût, y compris une assurance à court terme.

Ces plans sont particulièrement utiles lorsque vous n’êtes pas assuré et que vous ne pouvez pas obtenir de couverture médicale majeure avant une inscription ouverte ou une période d’inscription spéciale, mais vous pouvez également les considérer comme des offres à moindre coût si vous souhaitez un plan moins complet.

N’oubliez pas que ce ne sont pas des politiques médicales importantes. La prime moins chère signifiera moins de prestations et moins de couverture qu’un plan médical majeur et toutes les assurances ne sont pas garanties, ce qui signifie que la couverture peut vous être refusée.

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Augmentez votre montant déductible

Vous pouvez économiser sur les primes en augmentant votre franchise. Plus vous payez de votre poche – que vous ayez un plan de santé collectif ou individuel – moins vous devrez payer de primes.

Gardez à l’esprit votre assurance maladie lorsque vous déménagez

C’est une bonne idée de garder à l’esprit les coûts de l’assurance maladie lorsque vous prenez des décisions qui changent la vie. Lorsque vous envisagez un nouvel emploi ou que vous déménagez dans une autre partie du pays, par exemple, n’oubliez pas que où vous vivez peut faire une différence dans ce que vous payez pour l’assurance maladie.

Les soins de santé coûtent moins cher dans certaines régions du pays et le fait que vous soyez en milieu rural ou urbain peut également faire la différence. Selon une étude de 2017, les compagnies d’assurance sur les marchés de la santé comptant davantage de consommateurs et de prestataires peuvent négocier des prix de services jusqu’à 19% inférieurs.

Résumé + prochaines étapes

Les facteurs qui rendent l’assurance maladie si chère sont largement hors de notre contrôle, mais le choix de la bonne couverture peut vous aider à vous assurer que l’argent que vous dépensez vous offre la meilleure assurance maladie pour répondre à vos besoins.

En savoir plus sur les principales assurances médicales et décider si cela vous convient.

Vous pouvez également:

Vous voulez une aide personnalisée pour comprendre vos options? Appelez le 888-855-6837 pour parler à un agent d’assurance agréé.

Publié à l’origine le 4 juin 2019

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